健康保険

社会保険の対象者(被保険者)と保険料

社会保険とは

社会保険とは一般的に健康保険と厚生年金保険のことをいいます。健康保険はパート主婦が仕事中以外(プライベート)の理由でケガをしたり、病気になったり、死亡したり、出産したことに関して保険給付を行います。健康保険も厚生年金保険も個人経営の場合は常時５人以上、法人の場合は１人以上の労働者を雇っている場合に適用されます。

社会保険の対象者(被保険者)

パート主婦については一般的に社会保険が適用されるかどうかの判断として、以下の３つの条件をあげています。とくに�Aについては条件に当てはまるかどうかの重要なポイントなのですが、パート労働者がこの条件に当てはまっているので社会保険に加入したい旨を会社に申し出たところ、会社は保険料の半額負担をしたくないので労働時間を減らし、結果的に社会保険に加入できないどころか賃金まで下がってしまった、という事例もおきています。

上記の３つの条件に当てはまった上で、さらに健康保険と厚生年金保険のそれぞれの適用除外に該当しなければパート主婦も社会保険の対象となります。ここでは健康保険の適用除外のみをあげておきます。健康保険の適用除外とは健康保険の被保険者になれない者を指しますが、日雇特例被保険者となることができる場合もあります。

�Cについてですが、２ヶ月以内の期間を定めて使用される者は健康保険の適用除外となり、加入することができません。これを利用して短期間の有期雇用で労働者を雇い、加入を避ける雇用主がいます。しかし、契約を更新して２ヵ月以上雇用されることになった場合は、加入が義務付けられます。

健康保険料の計算

負担する保険料額は以下の計算によって求められ、政府管掌健康保険 ( 政管健保 ) の場合は事業主とパート主婦が半額ずつ負担するので、パート主婦はこの半額分がお給料から月単位で徴収されます。組合管掌健康保険 ( 組合健保 ) の場合は事業主の負担割合を２分の１以上に引き上げることも可能です。 ( 任意継続被保険者の場合は全額自己負担となります )

介護保険の２号被保険者に該当するパート主婦は、徴収される健康保険料の中に介護保険料も含まれています。一般保険料率は政管健保と組合健保で異なります。現在の政管健保の保険料率は82/1000 ( ０．０８２ ) となっています。

標準報酬月額とは、原則毎年４月から６月までの３ヵ月間の賃金の平均額を基にして、標準報酬月額等級表にあてはめて決定されるもので、賃金の目安となる金額です。原則として１年に１回見直され、決定されます。標準賞与額とは、ボーナスの１０００円未満の端数を切り捨てた金額です。標準賞与額は０７年４月から上限が年度あたりの累計額５４０万円までになっています。

ではここで、介護保険２号被保険者以外の健康保険被保険者の場合の保険料を計算してみましょう。

ということで、毎月４５１０円が健康保険料としてお給料から天引きされます。

健康保険の給付の種類

健康保険は被保険者の仕事中以外(プライベート)の原因による病気やケガ、死亡、出産とその家族である被扶養者の病気やケガ、死亡、出産に関して次のような保険給付を行っています。

療養の給付と一部負担金（窓口負担）

療養の給付とは、たとえば風邪をひいて病院へ行き、健康保険証を提示してお医者さんの診察を受けて治療してもらったり、薬をもらったりすることです。難しい言い方をすれば、病気やケガに対して保険医療機関または保険薬局において保険医師・保険薬剤師として登録されている者が行う診察、薬剤・治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅介護、入院看護のことです。

ただし、そばかす・あざ・ほくろなどの除去、整形美容手術、健康診断、予防注射、正常な妊娠・出産、経済的理由による人工妊娠中絶、業務上の災害、通勤災害、傷病治癒後のアフターケアなどは給付の対象外となります。療養の給付を受けるときは７０歳未満と現役なみの収入がある７０歳以上の被保険者 (被扶養者含む ) の場合、療養に要した費用の３０％を一部負担金として病院などに支払わなければなりません。家族の場合は家族療養費として扱われ、同じく３０％を負担しなくてはなりません。(３歳未満が入院した場合は２０％)

入院時生活療養費

入院時生活療養費は０６年１０月から新設された制度で、７０歳以上のパート主婦が病院に入院した際に、療養の給付とは別に食事代と居住費（水道光熱費）の一部を現物給付するものです。パート主婦が負担する食事代は１食につき４６０円、居住費は１日につき３２０円です。市町村民税非課税などの低所得者(減額対象者)はこれよりも低い額になります。ただし、難病等の入院医療の必要性が高い場合の負担額は変更前の額に据え置かれるので、食事代は２６０円で居住費の負担はありません。

保険外併用療養費

保険外併用療養費は０６年１０月から新設された制度で、従前の特定療養費に替わるものです。高度先進医療など ( 保険が適用されない ) を含む治療を受けた際に、保険適用部分について現物給付として支給されます。

療養費

療養の給付、入院時食事療養費の支給、特定療養費の支給は原則的に現物給付です。つまり、一旦全額自己負担して後から自己負担分以外の分の払い戻しを受けるのではなく、病院にかかったその場で自己負担分のみ支払えばよいのが通常です。しかし、場合によっては無医村などで保険医以外の医師の診察を受けたり、売薬を買って飲んだりしたときや、勤め先の事業主が従業員の健康保険の資格取得の届出を行わなかったことで、健康保険証の提示ができなかったときなど、一旦全額自己負担せざるを得ない状況になる場合があります。そのときは、その診療費から一部負担金を除いた分をあとで健康保険から支給するというのが療養費制度です。家族の場合は家族療養費として扱われます。

訪問看護療養費

訪問看護療養費は自宅で療養している難病や重度障害、末期ガンなどで寝たきりの状態にある者が、指定訪問看護事業者の看護師・准看護師・保健師・助産師・理学療法士・作業療法士による訪問看護を受けた場合に支給されます。家族が訪問看護を受けた場合は家族訪問看護療養費として扱われます。

高額療養費

高額療養費とは、療養の給付、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費を支給されたときに支払った自己負担分の合計額が一定の基準 ( 一部負担金限度額 ) を超える場合に、その超えた分が払い戻される制度です。具体的には�@個人単位で計算した自己負担分の合計額が一定の基準を超える場合や�A同一世帯で合算した額が一定の基準を超える場合に支給されます。( 世帯合算 )　また、�B同一世帯で過去１年間に高額療養費の支給回数が３回あった場合、４回目からはより低い基準が設定されており、さらに家計の負担を軽減できるようになっています。( 多数該当 )　下表は７０歳未満の被保険者 ( 本人 ) と被扶養者 ( 家族 ) に適用されるものです。７０歳以上の場合は一部負担限度額が異なります。

被保険者	一部負担金限度額
高額所得者 ( 月収５３万円以上 )	１５０，０００円＋( 医療費−５００，０００円 ) ×０．０１
	多数該当の場合…７７，７００円
一般所得者	８０，１００円＋( 医療費−２６７，０００円 ) ×０．０１
	多数該当の場合…４４，４００円
住民税非課税者	３５，４００円
	多数該当の場合…２４，６００円

０７年４月からは入院治療について、窓口で一部負担金限度額を支払うことで済むようになり、払い戻しの申請をする手間がなくなりました。

ほかにも、以下のように長期高額療養を受けている場合や低所得者の場合に利用できる高額療養費制度があります。

Ａ…長期高額療養
長期高額療養とは、療養に時間がかかり、治療費も高額になりやすいとされる特定疾病(長期高額疾病)の治療が行われる場合に、一部負担金などから１万円を控除した額が高額療養費として支給されます。現在、特定疾病として�@人工腎臓を実施している慢性腎不全、�A血友病、�B抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(ＡＩＤＳ。ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに限る)の３つが定められています。ただし、人工透析をしている７０歳未満の上位所得者（標準報酬月額５３万円以上）とその被扶養者については、自己負担額が２万円となっています。

特定疾病に該当する者は、申請し認定を受けると、健康保険特定疾病療養受療証が交付されます。特定疾病に該当し、支給される高額療養費については、世帯合算の高額療養費の金額や多数該当の支給回数として数えることはできません。


Ｂ…低所得者
低所得者とは市町村民税の非課税者と生活保護法の要保護者をいいます。低所得者には支給される高額療養費の計算をする上で、一般よりも低めの基準が設定されているので、治療費などがより多く返還されることになります。

移送費

移送費とは病気になったりケガをしたりして、治療を受けるために病院へ行かなければならないときに、やむを得ない理由で病院への移動ができない(救急車を呼ぶことができない)場合で緊急を要するときは、タクシーなどの費用を後で健康保険から支給するという制度です。ただしその費用は経済的で、かつ通常の経路・方法(必要以上に遠回りしないなど)によるものでなければなりません。費用は実費が支給されます。家族の場合は家族移送費として扱われます。

傷病手当金

病気やケガをして仕事ができなくなって会社を休むと、その分収入が減って生活ができなくなる恐れが出てきます。このように生活が不安定になることを回避するために、一定の条件が当てはまる場合に傷病手当金が支給されます。一定の条件とは�@治療しているため働くことができないこと、�A働くことができなかった日が３日続いていることです。支給金額は賃金の６割相当額で、支給期間は１年６ヶ月です。基本的には、傷病手当金の支給開始から１年６ヶ月以内で欠勤していれば支給されます。支給額は１日あたり標準報酬日額の６割相当額です。

埋葬料・埋葬の費用

健康保険の被保険者が死亡したときは、その者によって生計を維持していた者で埋葬を行う者(喪主など)に埋葬料が支給されます。死亡の原因が自殺であっても支給されます。支給額は一律５万円です。家族(被扶養者)が死亡した場合は家族埋葬料が支給されます。被保険者が死亡したが、その者によって生計を維持していた者がおらず、埋葬を行った者がいるときは埋葬の費用として、５万円を上限として実際にかかった費用が支給されます。具体的には霊柩車代、火葬代、僧侶への謝礼、霊前の供物代などにあてられる費用です。

出産育児一時金

被保険者が出産した場合は出産育児一時金として３５万円が支給されます。双子以上であれば、その人数分支給されます。出産とは妊娠４ヵ月以上のことで、早産、流産、人口中絶、死産を問いません。また、婚姻内、婚姻外も問いません。家族(被扶養者)が出産した場合は家族出産育児一時金が支給されます。一時金は直接医療機関に支払われ、出産費用が３５万円よりも少なかった場合は、被保険者にその差額が支払われます。

出産手当金

被保険者が出産のために、出産予定日までの４２日前(出産予定日よりも早く生まれた場合は出産日までの４２日前)から出産日後の５６日後までの期間で、仕事をしなかった日については出産手当金が支給されます。支給金額は１日につき賃金の６割相当額です。ただし、事業主から賃金が支払われた場合は６割相当額に満たない分が支給されます。

Ｑ．パートタイマーは健康保険に加入しなければなりませんか？

Ａ．常時５人以上の労働者を雇用する個人経営の事業所と１人以上の労働者を使用する法人の事業所は強制適用事業所となります。強制適用事業所に使用される労働者は健康保険の被保険者となりますが、適用除外に当てはまる者は対象外となります。パートタイマーの場合はこの条件に加えて、１日、１週間、１ヶ月の労働時間が正社員のおおむね４分の３以上あり、年収が１３０万円以上であれば健康保険の被保険者となりますので、加入しなければなりません。(６０歳以上の者や障害厚生年金が受けられる程度の障害者の場合は１３０万円を１８０万円と読み替えます)